ORTOPEDICKÁ AMBULANCIA ORTOINOVA PRINÁŠA BIOTECHNOLOGICKÉ INOVÁCIE V LIEČBE ARTRÓZY KĹBOV

V januári 2020 ste v Bratislave otvorili privátnu ortopedickú ambulanciu ORTOINOVA. Čím je táto ambulancia iná od iných ortopedických ambulancii?

Naša spoločnosť PHARCO už niekoľko rokov ponúka na Slovensku produkty určené pre lekárov ortopédov v liečbe artrózy kĺbov. Našim dlhodobým cieľom je prinášať moderné, inovatívne a účinné produkty, ktoré lekárom pomôžu efektívne dosiahnuť očakávaný liečebný výsledok. To ocení nie len lekár, ale najmä jeho pacienti. V tomto duchu sme sa rozhodli ponúknuť našim pacientom nie len štandardnú liečbu, ale priniesli sme ako jediný na slovenský trh aj niekoľko inovatívnych biotechnologických liečebných metód. Tieto sú natoľko inovatívne, že ich prakticky žiadna iná ortopedická ambulancia na Slovensku neponúka. Ambulancia ORTOINOVA je v tomto smere naozaj veľmi inovatívna a progresívna.

To znie zaujímavo. Môžete byť konkrétnejší?

Ide o vysoko sofistikované biotechnologické metódy na báze krvných derivátov. Na prvé počutie to znie príliš odborne, ale ide o špecifické spracovania vlastnej krvi pacienta.
Na trh sme ako jediný priniesli 2. generáciu „plazmového“ krvného derivátu, ktorý však v skutočnosti nie je na báze plazmy, ale fibrínu obohateného krvnými doštičkami, tzv. iPRF biotechnologická metóda liečby artrózy.
Ďalšou zásadnou inováciou, ktorú sme ako jediná ortopedická ambulancia (ORTOINOVA) v SR začali prakticky implementovať v liečbe artrózy, je krvný derivát na báze mononukleárnych buniek. Ide o pomerne prevratnú metódu, ktorá sa v SR dosiaľ nevyužívala.
V neposlednom rade sme priniesli na Slovensko aj prvé kombinované injekčné viskoprotektívum s obsahom hyaluronátu a chondroitínu.

Naozaj, samé progresívne liečebné možnosti. Viete nám ich jednoducho popísať a aké výhody vyplývajú napríklad z aplikácie krvného derivátu na báze fibrínu?

Krvný derivát na báze fibrínu (PRF) je injekčná aplikácia špeciálne upravenej krvi pacienta, ktorá obsahuje v 1 ml vysokú 7 až 10-násobnú koncentráciu krvných doštičiek, ktoré sú viazané vo fibrínovej „sieti“. Po injekčnej aplikácii priamo do kĺbu  sa takto viazané doštičky pomocou fibrínových vlákien „nalepia“ priamo na kĺbovú chrupavku. Tým pádom môžu kontinuálne a priamo na chrupavke vylučovať prospešné látky (cytokýny), ktoré hoja poškodenú chrupavku. Výhodou v porovnaní s prvou generáciou plazmových derivátov (PRP) je najmä protrahovaný a cielený účinok fibrínového derivátu priamo na kĺbovú chrupavku. Je to z dôvodu, že krvné doštičky sú viazané vo fibrínovej sieti, takže nemôžu voľne „plávať“ a „unikať resp. miznúť“ z miesta, kde majú pôsobiť. Naviac sú priamo „priľnuté“ ku chrupavke, čim cielene vylučujú cytokýny presne tam, kde si to liečba vyžaduje. Významnou výhodu je, že pacientovi sa aplikuje iba 1 ml vysoko-koncentrovaného fibrínového derivátu a následne sa môže súbežne kombinovať s injekčným biologickým hyaluronátom (nie však so živočíšnym hyaluronátom, ani kolagénom).

V našej ambulancii ORTOINOVA túto kombináciu jednoznačne preferujeme, máme ju už v praxi otestovanú a pacienti na ňu veľmi dobre reagujú. Práve možnosť okamžitej súbežnej kombinácie fibrínového derivátu (PFR) a hyaluronátu je obrovská výhoda v porovnaní s prvou generáciou PRP derivátu, keďže pri ňom nie je nutné pacientovi injekčne pichnúť až 5-6 ml, ako je tomu pri liečbe PRP derivátom. Potom už v kĺbe neostane dostatočný voľný objem na efektívnu aplikáciu hyaluronátu.

Kombinácia súbežnej injekčnej aplikácie 1 ml vysoko koncentrovaného fibrínu (PRF) a k tomu 2-3 ml štandardného hyaluronátu poskytuje pacientovi okamžitú úľavu od bolesti vďaka zvýšeniu synoviálnej viskozity podaným hyaluronátom a zároveň poskytuje protrahovaný hojivý účinok poškodenej chrupavky pomocou PRF. Pacient od nás odchádza spokojný, s menšou alebo úplne vymiznutou bolesťou kĺbu. My sme si zas istí, že aplikovaný fibrínový derivát (PRF) mu v kĺbe pôsobí a hojí chrupavkové lézie (poškodenia). Jednoznačne tak dosahujeme cielený liečebný účinok, oddialenie resp. spomalenie rozvoja kĺbovej artrózy a pacientovi tak reálne zvyšujeme kvalitu života.

V neposlednom rade je výhodou pre lekára a najmä pacienta aj šetrenie času a finančných výdavkov, keďže obvykle postačuje jedna injekčná aplikácia fibrínového derivátu (PRF) v porovnaní s minimálne tromi aplikáciami prvo-generačného plazmového derivátu (PRP).

Koľkým a akým pacientom ste už aplikovali túto inovatívnu kombináciu PRF a hyaluronátu vo vašej ambulancii ORTOINOVA?

Túto kombináciu používame ako jeden z nadštandardných výkonov. Po vysvetlení benefitov pacientovi si viacerí pacienti nechali túto liečbu implementovať. Výhodná je najmä pri nižších stupňoch artrózy, obvykle 1. a 2. stupeň, kde môže uvedená liečba rýchlo stlmiť rozbehnutý denegeratívny proces, resp. na dlhší čas ho takmer zastaviť. Mesačne túto inovatívnu kombináciu aplikujeme 15 až 20 pacientom.

U pacientov s vyšším stupňom degeneratívnych zmien je táto liečba menej účinná, keďže patologické zmeny na chrupavke majú výrazne väčší a hlbší charakter. V týchto prípadoch postupujeme tak, že pacientovi podáme do kolena fibrínový derivát a súbežne k tomu 3 ml injekčné viskoprotektívum s obsahom hyaluronátu a chondroitín sulfátu, čím zabezpečíme jednak zvýšenie synoviálnej viskozity (ochrana chrupavky pred ďalším poškodzovaním), ale aj okamžitý vyživovací účinok chrupavky dodaním chondroitín sulfátu, ktorý sa priamo zabudováva do chrupavky. Následne po 1 mesiaci ešte raz opakujeme injekčnú aplikáciu už len fibrínového derivátu.

Ďalšou možnosťou u takýchto pacientov je tiež aplikácia biologického krvného derivátu s obsahom mononukleárnych buniek (monocytov), ktorá má vyšší hojivý a regeneračný potenciál pre poškodenú chrupavku.

Môžete bližšie vysvetliť čo je „biologický krvný derivát s obsahom mononukleárnych buniek“?

Ide o  prevratnú inováciu, ktorú sme na Slovensko priviezli v tomto roku a používa sa zatiaľ iba na našej ambulancii. Pri zápalovom procese sa vylučujú rôzne látky, ktoré priťahujú špecifické bunky, ktoré sa bežne nachádzajú v krvi. Medzi takéto kľúčové bunky patria monocyty a lymfocyty. Tieto špecifické bunky pôsobia v mieste zápalu tak, že eliminujú všetko, čo tento zápal vyvoláva. Monocyty a lymfocyty sú hlavnými bunkami imunity a v zásade sa bez nich nedá zápal v tele vyliečiť. Keďže artrotické zmeny na kĺbovej chrupavke spôsobujú chronický zápal, ktorý ďalej deštruuje chrupavku, injekčná aplikácia vysoko koncentrovaného derivátu s obsahom monocytov a lymfocytov do takto poškodeného kĺbu má nespochybniteľný hojivý účinok. Tento hojivý účinok nie len na kĺbovú chrupavku ale aj ostatné súčasti kĺbu je výrazný a pomerne rýchly. Monocyty majú jedinečnú schopnosť bunkovej fagocytácie (pojedania) akýchkoľvek patologických zložiek, ktoré sa nachádzajú v synoviálnej tekutine, ktorá je prítomná v kĺbe. Tým dochádza k inaktivácii týchto patogénov a zabráneniu tomu, aby spôsobovali ďalšie zápalové a degeneratívne zmeny na chrupavke resp. kĺbových súčastiach. To je hlavným liečebným efektom tohoto monocytárneho derivátu.

Znie to veľmi vedecky. Akoby ste to pacientom vysvetlili?

Ak máme v tele nejaký zápal, vždy sa pri ňom „tmolia“ monocyty a lymfocyty, ktoré sú hlavnými bunkami imunitného systému. Tieto „bojujú“ s akýmikoľvek patogénmi, ktoré tento zápal spúšťajú alebo ho „živia“. Tie patogény môžu byť biologické, mikrobiologické ale aj rôzne fyzikálne zložky (reziduá). Monocyty ich „pohlcujú“, čím im zabránia pôsobiť zápalovo. Následne sa zápalové ložisko (miesto zápalu) začne hojiť. Problémom je, že napr. kĺbová chrupavka nemá cievne zásobenie. Jednoducho nemá cievy a teda monocyty sa do chrupavky len veľmi ťažko dokážu dostať. Takže ak je v kĺbe chronický degeneratívny proces, čo je vlastne chronický zápal, je pre organizmus veľmi obtiažné zabezpečiť účinné hojenie, keďže sa tam monocyty vedia dostať len obmedzene, ak vôbec.  Metóda injekčného podania krvného derivátu s vysokým obsahom mononukleárnych buniek (monocytov) priamo do vnútra kĺbu umožňuje okamžitý hojivý liečebný účinok na chrupavku. Monocyty priamo injektované do synoviálnej tekutiny okamžite začnú vychytávať patogény, ktoré chronicky dráždia kĺbovú chrupavku a spôsobujú na nej degeneratívne zmeny. Aktuálne ide o najvyššiu vedecky dosiahnuteľnú formu liečby a čiastočnej regenerácie kĺbovej chrupavky v ortopédii v intenciách biologickej autológnej (telu vlastnej) liečby.

Monocyty okrem toho, že sa priamo angažujú v protizápalovom procese, vylučujú aj rastové faktory, ktoré aktivujú tzv. progenitorové bunky s regeneračným potenciálom na kĺbovú chrupavku a iné súčasti kĺbu. Aby sme dosiahli aj okamžitý efekt na úľavu od bolesti takto postihnutého kĺbu, osvedčila sa nám súbežná injekčná aplikácia hyaluronátu (výlučne biologický hyaluronát, nikdy nie kolagén) do kĺbu spolu s monocytárnym derivátom.

Treba povedať, že ide o finančne nákladný liečebný zásah, keďže sada na izoláciu krvných monocytov je pomerne drahá záležitosť. Napriek tomu niekoľkým dobre vybraným pacientom táto liečba „sadla“ a po mnohých predošlých menej efektívnych liečeniach, došlo u nich k významnému pozitívnemu posunu. Kĺbové štruktúry vykazovali výrazne menšie zápalové lézie, došlo k výraznému zlepšeniu hybnosti kolena alebo bedrového kĺbu až natoľko, že pôvodne plánovaná operácia kĺbu sa nemusela realizovať. Takto preliečený pacient má šancu dlhodobo fungovať na „udržiavacej“ liečbe injekčným hyaluronátom.

Treba mať na zreteli, že snahou liečby artrózy je čo najdlhšie udržať funkčný vlastný kĺb a nie ho za každú cenu vymeniť. To je hlavným dôvodom, prečo v našej ambulancii ORTOINOVA prinášame inovatívne progresívne liečebné metódy.

V liečbe artrózy sa spomína aj liečba kmeňovými bunkami. Mohli by ste nám ju priblížiť?

Liečba kĺbovej artrózy kmeňovými bunkami je známa už pomerne dlhšiu dobu a v praxi sa aj využíva. Pôvodne bola táto metóda určená najmä pre oblasť estetickej medicíny, ale našla si uplatnenie aj v ortopédii. Základom tejto liečby je vlastné tukové tkanivo pacienta, ktoré sa tzv. liposukciou (odsatím tuku) získa z podkožného tuku brušnej oblasti. Následne sa z neho izolujú tukové bunky. Tukové tkanivo obsahuje nešpecifické kmeňové bunky, ktoré majú schopnosť sa pri vhodných výživových podmienkach transformovať na bunky okolitého tkaniva a tým dosiahnuť určitý stupeň jeho regenerácie.

U akých pacientov sa liečba kmeňovými bunkami odporúča a aké výsledky môžeme očakávať?

V zásade platí, že akákoľvek liečba je vhodná v čo najskoršom štádiu ochorenia. Rovnako to platí aj pre liečbu kmeňovými bunkami. Avšak s ohľadom na cenu tejto liečby sa k nej často mylne pristupuje v pokročilejšom štádiu artrózy, keď už je pacient ochotný za ňu zaplatiť, len aby sa vyhol operácii alebo výmene kĺbu. Takéto „oneskorené“ použitie liečby kmeňovými bunkami je spojené s vysokým percentom zlyhania a neúspešnosti, ktoré sa môže paradoxne prejaviť zhoršením klinických príznakov artrózy kĺbu.

Na to, aby došlo k „ujatiu sa“ kmeňových buniek je potrebná dostatočná výživa týchto buniek a teda dobré krvné zásobenie tkaniva, do ktorého sa kmeňové bunky injektujú. Problémom kĺbu je, že kĺbová chrupavka nemá cievne zásobenie, naviac, ak je postihnutá výraznými degeneratívnymi zmenami, významne sa znižuje šanca na to, aby sa kmeňové bunky ujali. Rovnako tejto situácii nepridáva ani vek pacienta. U starších pacientov, aj v prípade relatívne nižšieho poškodenia chrupavky, sa často vyskytujú skôrnatené cievy, ktoré výrazne obmedzujú prekrvenie a výživu, čím sa tiež zvyšuje riziko zlyhania liečby a teda, že sa kmeňové bunky neujmú.

Zdá sa, že liečba kmeňovými bunkami má veľa rizík. Používa sa aj v ortopedickej ambulancii ORTOINOVA?

Tento typ liečby máme v portfóliu aj našej ambulancie ORTOINOVA. S ohľadom na jej cenu a relatívne vysoké riziko jej zlyhania ju zvykneme odporučiť len v ojedinelých prípadoch. Obvykle u detailne vybraných pacientov, kde ideme takpovediac „na istotu“, že sa liečba ujme. Liečba kmeňovými bunkami je finančne nákladná a neradi by sme pacienta informovali, že „to nevyšlo“, keď za ňu zaplatil.

Častokrát sa v počiatočnom štádiu javí, že liečba „sa ujala“ a pacient môže hneď v úvode skutočne pocítiť úľavu od bolesti a príznakov. Treba však objektívne povedať, že tento efekt ide z veľkej časti na vrub tukovej konzistencii vstreknutej tekutiny do kĺbu, ktorá v podstate zvýši úroveň synoviálnej viskozity. To vedie k zmenšeniu bolestivého trenia, ktoré sa prejaví zmiernením až vymiznutím bolesti kĺbu. Pacient je v tomto štádiu liečby v podstate spokojný, ale môže ísť iba o prechodný efekt.

Veľkým mínusom liečby kmeňovými bunkami je to, že sú to telu vlastné bunky. Ak sa neujmú, odumrú a pomerne rýchlo sa rezorbujú a úvodný pozitívny efekt vystrieda opätovný návrat pôvodných príznakov. Táto fáza sa obvykle dostaví za 2 až 6 mesiacov po injektáži kmeňových buniek, pričom pacient môže mať pocit, že príznaky sú ešte horšie ako pre liečbou. Pacient je potom sklamaný a má pocit, že už mu „nič nepomôže“, čo vôbec nemusí byť pravda. Práve preto, aby sme minimalizovali toto riziko tento typ liečby odporúčame iba vhodným pacientom.

Objektívne treba povedať, že liečba kmeňovými bunkami je skôr vhodná pre regeneráciu mäkkých a dobre prekrvených tkanív, preto sa veľmi úspešne používa v estetickej medicíne. Kostné a chrupavkové tkanivo nie je ideálne prostredie pre využitie liečby kmeňovými bunkami, aj keď ju nevylučuje.

V našej ambulancii dávame prednosť inovatívnejším a spoľahlivejším liečebným, ktoré som spomenul v úvode článku.

Spomenuli ste, že používate aj nové injekčné viskoprotektívum. Čím je inovatívne a aké výhody ponúka pacientom?

Naša spoločnosť pharco priniesla na trh revolučnú injekciu v suplementačnej liečbe artrózy kolena. Ako prví ju používame v našej ortopedickej ambulancii ORTOINOVA. Ide o prvé viskoprotektívum na trhu, ktoré je okrem tradične účinného hyaluronátu doplnené aj o chondroprotektívnu látku chondroitín sulfát. V podstate ide o injekciu s dvojitým účinkom, ktorá zabezpečuje zlepšenie viskozity vnútrokĺbovej tekutiny a zároveň zabezpečuje výživu chrupavky. V praxi to znamená hneď 2 výhody pre pacienta, jednak zlepšuje hybnosť kĺbu s výrazne nižšou alebo vymiznutou bolesťou, zároveň kontinuálne vyživuje kĺbovú chrupavku. Táto kombinácia účinnejšie tlmí rozvoj jej degeneratívnych zmien.

Injekcia má aj praktické výhody, ako napr. jej dlhodobejší účinok, keď jedna aplikácia do kolena obvykle postačuje na 6-9 mesiacov. Výhodou je, že pacienti môžu znížiť alebo aj dočasne vysadiť užívanie orálnych chondroprotektív. Najmä starší pacienti ich často zle znášajú, keďže tablety obsahujú vysoké dávky chondroitín sulfátu.

Prečo je výhodné injekčne aplikovať chondroitín sulfát priamo do kĺbu?

Chondroitín sulfát je základnou stavebnou látkou pre správnu stavbu kĺbovej chrupavky. Molekuly chondroitín sulfátu sa priamo zabudovávajú do chrupavky, čím ju vyživujú, spevňujú a zabezpečujú jej správnu funkčnosť.

Dnešné orálne (ústne) preparáty vo forme tabliet alebo prášku obsahú prevažne živočíšny chondroitín sulfát. Problémom živočíšneho chondroitín sulfátu je relatívne nízka úroveň priestupnosti z čreva do krvi (tzv. biodostupnosť), ktorá sa v odborných publikáciách uvádza niekde na úrovni 13%. V praxi sa to prejavuje tým, že pacient je nútený užívať vysoké denné dávky, aby sa aspoň niečo dostalo do krvného obehu. Vysoké denné dávky chondroitín sulfátu pri dlhodobom užívaní prinášajú často nežiadúce účinky najmä u starších pacientov vo forme tráviacich ťažkostí (nechuť, bolesť žalúdka a pod).

Avšak významnejším dôvodom prečo aplikovať chondroitín sulfát priamo do kĺbu je, že kĺbová chrupavka nemá cievne zásobenie. Kĺbová chrupavka nie je vyživovaná krvnými cievami, ale vnútrokĺbovou tekutinou (synovia). Preto ústne užívanie vysokých dávok chondroitín sulfátu sa len vo veľmi obmedzenej miere dostane až ku kĺbovej chrupavke.

Moderný prístup vo forme injekcie umožňuje dodať chondroitín sulfát priamo do vnútrokĺbovej tekutiny a preto jeho využitie (biodostupnosť) kĺbovou chrupavkou je prakticky 100%. Určite takúto injekciu odporúčame najmä starším pacientom, čím môžu významne znížiť denný príjem orálnych foriem (napr. tablety, prášok) chondroitín sulfátu.

Ďakujem veľmi pekne za cenné informácie, ktoré ste nám poskytli. Čo by ste odporučili našim čitateľom, ktorí trpia atrózou kĺbov?

Určite by som im poprial najmä veľa zdravia. Aby sa zaujímali aktívne o svoje ochorenie, liečebné možnosti a prevenciu. Iba uvedomelý pacient, ktorý porozumie svojmu ochoreniu, má šancu sa správne rozhodovať, či už v prevencii alebo liečbe. Samozrejme im želám veľa pohybu a životného elánu. A ak sa rozhodnú pre odbornú pomoc, radi im poradíme v našej ambulancii ORTOINOVA.